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市政府办公室关于印发宿迁市大病保险暂行办法的通知
各县、区人民政府,市各开发区、新区、园区管委会,市各委、办、局,市各直属单位:

《宿迁市大病保险暂行办法》已经市政府四届十二次常务会议审议通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

宿迁市人民政府办公室

2013年10月21日

宿迁市大病保险暂行办法

第一章  总  则

第一条  为健全多层次医疗保障体系,建立重特大疾病保障机制,有效提高医疗保障水平,根据江苏省发展和改革委员会等六部门印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(苏发改社改发〔2013〕134号)文件精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条  我市城镇职工、居民基本医疗保险(以下简称医疗保险)的参保人员以及新型农村合作医疗(以下简称新农合)的参合人员,适用本办法。

第三条  本办法所称的大病保险,是指医疗保险、新农合管理部门运用统筹基金投入商业保险运作,当参保(合)人员身患重、特大疾病发生高额医疗费用时,在享受基本医疗保障待遇、医疗救助后,由商业保险机构对个人负担的合规医疗费用给予补偿的一种保障制度。

第四条  大病保险坚持“以人为本、统筹安排,政府主导、专业运作,责任共担、持续发展,因地制宜、创新机制”的原则,全市统一政策,统一实施。

第五条  市人力资源社会保障部门负责全市城镇职工、城镇居民大病保险工作,市卫生部门负责全市新农合大病保险工作,各县区人力资源社会保障、卫生部门在各自职责范围内做好相应的大病保险工作。

第六条  市区和沭阳县、泗阳县、泗洪县分别作为独立的区域核算单位,其医疗保险、新农合经办机构分别经办职责范围内的大病保险业务。

第七条  整合大病保险资源。全市参保职工、居民和参合人员的大病保险同步实施,区域内城镇职工、居民和新农合大病保险资金与商业保险机构统筹结算。实行全市同一标的,由市政府组织统一招标,择优选定承办大病保险的商业保险机构。

第二章  筹资方式

第八条  政府每年从医疗保险基金中划出一定比例作为大病保险资金,个人不缴纳。其中,城镇职工医保基金按照当年度总收入的2%以内,城镇居民医保基金和新农合基金按照当年度总收入的5%以内筹集资金。

首年度大病保险筹资标准暂按不低于15元/人•年执行。

第九条  市、县医疗保险、新农合经办机构应设立大病保险资金专户,专门用于大病保险资金收支情况的核算。

财政部门应在每年1月底前将当年度大病保险资金划转到当地大病保险资金专户。大病保险资金实行单独分项核算,单独记帐,专款专用。

宿豫区、宿城区和苏州宿迁工业园区参保职工的大病保险资金应按实划转到市财政局社会保险基金专户。

第三章  保险待遇

第十条  大病保险以减轻参保(合)人员发生家庭灾难性医疗支出负担为目标,其合规赔付比例不低于50%,并分段设定赔付比例。大病保险不设最高赔付限额,但应根据筹资规模合理设定起付线。

首年度赔付起付线为:城镇职工、居民医保为1.3万元;新农合为1万元。

具体赔付段及赔付比例如下表。

费用赔付档次 政策内费用赔付比例

职工医保 城镇居民医保 新农合

起付线-50000元(含) 50% 50% 60%

50001-100000元(含) 52% 52% 65%

100001-200000元(含) 55% 55% 70%

200001-300000元(含) 60% 60% 75%

300000元以上 65% 65% 80%

筹资标准及待遇水平应根据基金运行情况及物价因素, 每年适时调整。

第十一条  在江苏省城镇基本医疗保险、新农合的“药品目录”、“诊疗服务项目”的基础上,建立宿迁市大病保险 专用“药品目录”、“诊疗服务项目”库,具体范围由市人力资源社会保障、卫生部门另行规定。

第十二条  下列费用不属于大病医疗保险赔付范围:

(一)在零售药店购药的费用。

(二)未经批准在非定点医疗机构住院的费用。

(三)生育、计划生育及因工(公)负伤的医疗费用。

(四)超出宿迁市大病保险专用“药品目录”、“诊疗服务项目”库发生的费用。

(五)各类器官、组织移植的器官源及组织源的费用。

(六)超过基本医疗保险限量限价规定的人工器官和体内置放材料的费用。

(七)新型昂贵的特殊检查费用。如PET-CT等。

(八)超过国家、省市物价部门规定对基本医疗保险收费价格标准的费用。

(九)对突发性流行疾病和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人的抢救及住院治疗费用。

(十)美容、保健的费用。

(十一)非临床必须的诊疗项目和药品的费用。

(十二)因违反法律、法规的行为发生的医疗费用。

第十三条  大病保险年度内,城镇医疗保险新参保、转移接续、中断参保的补缴接续以及新农合新参合人员,其大病保险同步参加,同步享受待遇。

医疗保险、新农合因中断缴费中止医疗保障待遇的,大病保险待遇同步中止。

第四章  经办管理

第十四条  大病保险合同实行全市统一样本,分别由市区和沭阳、泗阳、泗洪三县医疗保险、新农合经办机构与中标的商业保险机构签订2年的承保合同,明确双方的权利义务关系。

因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合同,并依法追究责任。

大病保险合同签订后,各医疗保险、新农合经办机构应按协议分别向承办大病保险的当地商业保险机构支付大病保险费。承办大病保险的商业保险机构应开具正规发票。

第十五条  商业保险机构要提高服务效率,建立与经办机构联合管理平台;派驻专职人员履行工作职责;向转外患者提供就医绿色通道服务,并承担因管理大病保险获取的个人信息保密义务;要对大病保险资金专帐核算,加强管理。

第十六条  做好基本医疗保障、大病保险与医疗救助的衔接,建立信息通报制度,及时掌握大病患者医疗费用支付情况。加强政策联动,强化统筹协调,发挥基本医疗保障、大病保险与医疗救助等的互补作用。

第十七条   强化商业保险机构的风险管控,合理控制商业保险机构盈亏率,及时对超额结余及政策性亏损进行动态调整。

大病保险年度平均赔付率低于一定比例的,其结余资金存入当地大病保险资金专户。具体比例由市人力资源社会保障、卫生部门与中标的商业保险机构另行商定。

大病保险年度平均赔付率高于本条第二款商定比例的,其盈亏由大病保险(政府)和商业保险机构各按50%分担。大病保险获得的盈余分别存入医疗保险、新农合大病保险资金专户,大病保险政府承担的亏损分别从医疗保险、新农合大病保险资金专户结余中弥补,大病保险专户资金结余不足的,由当地医疗保险基金、新农合基金补足。

第十八条  各医疗保险、新农合经办机构要将大病保险资金收支纳入基金预算和决算管理,规范大病保险费拨付流程,确保资金安全。

要以方便参保人员为原则,在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节统筹考虑与商业保险机构的衔接。要依托社会保险信息系统,为参保人提供“一站式”即时结算服务,为医疗服务机构提供一次性结算服务。

第五章  监督检查

第十九条  各级人力资源社会保障、卫生部门应加强对承办大病保险的商业保险机构监督与考核,强化对定点医疗机构的监督管理,要建立举报奖励机制,营造社会监督氛围,公开并畅通投诉受理渠道,充分发挥参保人员及媒体的舆论监督作用。

第二十条  各级财政、审计、保协部门要加强对大病保险资金的监管,对承办大病保险的商业保险机构资金使用情况及财务盈亏进行审计,确保资金安全运行。

第二十一条  各级医疗保险、新农合经办机构要加强对定点医疗机构的管理,完善医疗费用预警系统。通过日常抽查、现场检查、明查暗访、系统监控等多种方式进行监管。加大对医疗费用支出异常的定点医疗机构的监督检查力度,发现违规行为应及时进行处理。

第二十二条  组建医疗监管专家团队,聘请具有高级职称且业务素质高、品德优良的医疗骨干组成《医疗监管专家库》,专门对影响大病保险基金平稳运行的重特大疾病的医疗行为实施监管,并对医疗费用进行专业性、权威性审核。

聘请具备医学背景的人员派驻到二级以上定点医院,协助医疗保险、新农合经办机构对其出入院、检查、用药、治疗以及收费等行为实施现场监督,及时纠正挂床、分解、重复住院以及过度医疗等违规行为。

第二十三条  建立定点医疗机构医生医保、新农合处方权制度,把对定点医疗机构的监管延伸到对医务人员的监管。

医务人员发生医保、新农合处方违规行为的,医疗保险、新农合经办机构应责令其改正或通报批评,一年内再次违规的,可停止其医疗保险、新农合处方权,情节严重的,录入医疗保险、新农合黑名单。

第二十四条  定点医疗机构实施挂床住院、冒名住院、过度医疗等变相骗取以及以欺诈、伪造、变造证明材料骗取医疗保险、新农合基金的,人力资源社会保障、卫生行政部门应责令其全额退回被骗取的基金,并依据有关法律、法规予以查处;构成犯罪的,移送司法机关追究相关人员的刑事责任。

第六章  附 则

第二十五条  各级人力资源社会保障、卫生、财政、民政、保协等部门要建立沟通协调机制,在政策制定、经办服务、信息管理、基金监督、医疗行为和服务质量的监管等各个环节做好衔接,妥善解决运行中的问题。

第二十六条  本办法由市人力资源社会保障局、卫生局负责解释。

第二十七条  本办法自2014年1月1日起施行,有效期两年。


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